在宅歯科健診申し込み 必要事項を入力してお申し込みください。 FAXでお申し込みの方は在宅訪問歯科健診申込書に必要事項をご記入の上、042-463-6621までFAXにてお送りください。 ただし住民票が西東京市にある方に限ります。 健診対象者情報 *必須 ご本人様氏名* ふりがな* 性別* —以下から選択してください—男性女性 年齢* 住所* (西東京市以下記入) 電話番号* 医科の主治医 市健診受信歴* 今年度 —以下から選択してください—ありなし 申込者情報 *必須 氏名* ふりがな* 健診対象者との関係* メールアドレス* 電話番号* [confirm "確認"] [back "戻って編集"]